Περίληψη

Το Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης (ΣΧΚ), αντικατοπτρίζει μια περίπλοκη διάδραση μεταξύ εγκεφαλικής δυσλειτουργίας, πυροδοτικών παραγόντων και κοινωνικών στάσεων και περιπλέκεται ακόμη περισσότερο από δευτερογενή συμπτώματα.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με την περίσταση και να αποσκοπεί στη σταδιακή αποκατάσταση του ατόμου σε ένα συνεπές μοντέλο δραστηριότητας - ανάπαυσης. Ο ρόλος των αντικαταθλιπτικών παραμένει αβέβαιος, ίσως όμως μπορούν να δοκιμασθούν σε μία πραγματιστική βάση. Άλλη φαρμακευτική αντιμετώπιση καλό είναι να αποφεύγεται.
Η μόνη, προς το παρόν, στρατηγική αντιμετώπισης με καλά αποτελέσματα είναι η γνωσιακή συμπεριφεριολογική ψυχοθεραπεία.

Εισαγωγή

Η αιτιολογία του Συνδρόμου Χρόνιας Κόπωσης (ΣΧΚ) παραμένει ένα πολύ επίμαχο θέμα. Είναι αναγκαίο να διαφοροδιαγνωσθούν άλλες διαταραχές που εμφανίζουν παρόμοια συμπτώματα. Οι περισσότεροι νευρολόγοι θα έχουν σίγουρα αντιμετωπίσει ασθενείς με διάφορες εκδηλώσεις όπως, την πρωτογενή διαταραχή του ύπνου, τον υποθυρεοειδισμό, την μυασθένεια, την πρώιμη σκλήρυνση κατά πλάκας (MS), ή ακόμα πιθανά όγκους του μετωπιαίου λοβού στους οποίους διαγνώσθηκε η ύπαρξη του ΣΧΚ.

Ορισμένες καταστάσεις, όπως είναι οι μιτοχονδριακές μυοπάθειες, μπορεί να απαιτούν ειδική διερεύνηση για τον αποκλεισμό τους. Αλλά τέτοιες περιπτώσεις μιας αδιευκρίνιστης νευρολογικής διαταραχής, είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Αντίθετα, στις περισσότερες περιπτώσεις, εμπλέκεται μια διάγνωση ψυχικής νόσου¹.

Όπως είναι γνωστό εκτιμάται και μια ψυχιατρική αιτιολόγηση του συνδρόμου λόγω των υψηλών ποσοστών αναφερόμενης συννοσηρότητας στους ασθενείς με ΣΧΚ, της υποκειμενικής φύσης των συμπτωμάτων τους και τέλος λόγω της απουσίας σταθερών βιολογικών δεικτών ή σωματικών ευρημάτων². Υπάρχει σημαντική διαφωνία ως προς το αν η ψυχική διαταραχή υφίσταται σαν πρωτογενές χαρακτηριστικό του ΣΧΚ ή εάν αποτελεί μια δευτερογενή εκδήλωση των εξουθενωτικών του συμπτωμάτων. Η ύπαρξη της επαληθεύθηκε και στα 3/4 των περιστατικών στις έρευνες των Wessely και Powell³ και των Kruesi και συν⁴. Η συνηθέστερη διάγνωση ήταν η κατάθλιψη, και λιγότερο συχνά εμφανιζόταν οι αγχώδεις και η σωματοποιητική διαταραχή. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό που διαφοροποιεί τους ασθενείς με ΣΧΚ από εκείνους με κατάθλιψη, είναι ότι οι ασθενείς με ΣΧΚ έχουν λιγότερες πιθανότητες να αναφέρουν αισθήματα ενοχής, χαμηλής αυτο-εκτίμησης και να κατηγορήσουν τον εαυτό τους για την κατάστασή τους⁵.

Έχουν γίνει κοπιαστικές προσπάθειες για να εντοπισθεί μια οργανική αιτιολογία. Οι περισσότερες μελέτες αφορούν την λοίμωξη με ιό Epstein Barr και τον ιό Coxsackie. Επίσης, έχουν γίνει αναφορές στην ανοσολογική δυσλειτουργική υπόθεση. Εκτός από την άποψη ότι οι οξείες λοιμώξεις πυροδοτούν την κατάσταση, δεν υπάρχουν σαφείς αποδείξεις για την υποστήριξη της λοιμώδους αιτιολογίας.

Πρόσφατα, υποστηρίχθηκε ότι τα βιολογικά καθώς και τα συμπεριφεριολογικά χαρακτηριστικά του ΣΧΚ μπορεί να συνδέονται με ενδοκρινική δυσλειτουργία του υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα (ΗΡΑ άξονα)⁶.

Η προσωπικότητα των ασθενών, φαίνεται να εμπλέκεται όλο και περισσότερο στην αιτιοπαθογένεια του ΣΧΚ.

Μερικοί τύποι προσωπικότητας φαίνεται ότι σχετίζονται με υψηλότερα επίπεδα στρες απ' ότι άλλοι. Είναι κοινή αντίληψη ότι οι πάσχοντες με ΣΧΚ που έχουν παραπεμφθεί σε ειδικές κλινικές εμφανίζουν χαρακτηριστικά προσωπικότητας τύπου Α (όπως τελειοθηρία). Αυτό επιβεβαιώθηκε από τους Lewis και συν.⁷ που σε μελέτη ανέφεραν ότι οι εξεταζόμενοι βαθμολόγησαν τον εαυτό τους υψηλότερα σε πολλά από τα χαρακτηριστικά του τύπου Α.

Σε μία παρόμοια μελέτη, οι van Houdenhove και συν⁸, παρατήρησαν ότι τα άτομα αυτά είχαν υψηλά σκορ δραστηριότητας.

Σε άλλες έρευνες^9,10 αναφέρεται ότι οι παρουσιαζόμενοι αυτοπεριγράφονται σαν άτομα με προσανατολισμούς υψηλών επιτεύξεων, τελειοθηρία, υψηλά στάνταρτς εργασιακής απόδοσης και υπευθυνότητας. Επίσης, ότι δίνουν μεγάλη σημασία στη γνώμη, των άλλων για το άτομό τους, και βρίσκονται σε μια συνεχή πάλη για να ανταποκριθούν στις προσωπικές και κοινωνικές προδιαγραφές. "δείχνοντας πάντα θαρραλέοι και δυνατοί", και "καταπιέζοντας τα συναισθήματα τους".

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΟ ΣΧΚ

Γενικά

Πριν από την έναρξη της θεραπευτικής αντιμετώπισης, είναι σημαντικό να υπάρχει συμφωνία μεταξύ του γιατρού και ασθενή, τουλάχιστον προσωρινή, όσον αφορά στην αμοιβαία κατανόηση της νόσου. Τα παραπάνω θα πρέπει να είναι αποδεκτά και από τις δύο πλευρές. Οι ακριβείς μηχανισμοί που εμπλέκονται στο ΣΧΚ είναι αβέβαιοι και αντιφατικοί. Προτείνεται λοιπόν μια πραγματιστική προσέγγιση που θα προωθεί μόνο τα πιστεύω και τα θεωρητικά μοντέλα που εμπεριέχουν μια θετική άποψη.

Αιτιολογικές θεωρίες όσον αφορά στο ΣΧΚ υπάρχουν πολλές, αλλά καμία δεν είναι πλήρως τεκμηριωμένη, ορισμένες δε είναι και αρνητικές ως προς την αποκατάσταση.

Από βιβλιογραφικές αναφορές φαίνεται πως μέχρι στιγμής οι πάσχοντες από ΣΧΚ δεν καλύπτονται επαρκώς από τη στάση των κλινικών. Σε μελέτη των Αχ. και συν.¹¹ οι ερωτηθέντες εξέφρασαν παράπονα για ανεπαρκή πληροφόρηση και συναισθηματική στήριξη από τους γιατρούς τους, με αποτέλεσμα να επιδιώκουν την ανεύρεση συμπληρωματικών ή εναλλακτικών μορφών θεραπείας. Σε άλλες περιπτώσεις διατυπώθηκε σαφώς, ότι οι διαφωνίες που προκύπτουν σχετικά με την αξιολόγηση της διαταραχής και με τον τρόπο αποκατάστασης αποδυναμώνει την αποτελεσματική συνεργασία. Αντίθετα, υποστηρίχθηκε η άποψη ότι η συμπτωματική ιατρική περίθαλψη μπορεί να παρέχει ικανοποιητική βοήθεια και στήριξη, έως ότου συγκεκριμενοποιηθούν οι ενδεδειγμένοι ειδικοί θεραπευτικοί χειρισμοί¹².

Οι βασικές αρχές είναι απλές αλλά σε κάθε όψη της αντιμετώπισης πρέπει να μην επικεντρώνεται η προσοχή στις δυναμικές παγίδες καθώς και στις στρατηγικές υπέρβασής τους.

Το πρώτο και σημαντικότερο καθήκον των κλινικών, είναι η ανάπτυξη αμοιβαίας εμπιστοσύνης και συνεργασίας.

Το δεύτερο, συνίσταται στην ολοκλήρωση μιας επαρκούς αξιολόγησης, ο σκοπός της οποίας είναι ή να τεθεί η διάγνωση του ΣΧΚ ή να διαφοροδιαγνωσθεί μια άλλη αιτία της υπό εκτίμηση συμπτωματολογίας. Το ιστορικό είναι πολύ σημαντικό, και θα πρέπει να περιλαμβάνει μια λεπτομερή καταγραφή των συμπτωμάτων, την σχετιζόμενη ανικανότητα, την επιλογή στρατηγικών αντιμετώπισης και κυρίως την υποκειμενική κατανόηση του ασθενή όσον αφορά στα συμπτώματά του. Επιτακτική θεωρείται η αξιολόγηση των πιθανών προϋπαρχουσών ή συνυπαρχουσών ψυχικών διαταραχών όπως είναι η κατάθλιψη και το άγχος.

Προτείνεται να τεθεί μια θετική διάγνωση για το ΣΧΚ, όταν ο ειδικός δεν είναι σε θέση να εντοπίσει εναλλακτικές σωματικές και ψυχικές διαταραχές που να επαρκούν για την πιστοποίηση της κλινικής εικόνας.

Η θεραπεία του συνδρόμου προϋποθέτει να δοθεί στον ασθενή μια θετική εξήγηση των συμπτωμάτων του και να του τονισθούν οι ειδοποιές διαφορές μεταξύ:

α) των προδιαθεσιακών παραγόντων ανάπτυξης της νόσου (τρόπος ζωής, εργασιακό στρες, προσωπικότητα) .

β) των παραγόντων που την πυροδότησαν (ιογενούς φύσης λοίμωξη, γεγονότα ζωής).

γ) των διαιωνιστικών παραγόντων (εγκεφαλική δυσλειτουργία, διαταραχή ύπνου, κατάθλιψη, ασυνεπής δραστηριότητα, παρερμηνεία της νόσου, φόβος επιδείνωσής της).

Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις αποσκοπούν στην υπέρβαση αυτών των δυσκολιών. Το σημαντικότερο εναρκτήριο σημείο, είναι η προώθηση ενός συνεπούς μοντέλου δραστηριότητας - ανάπαυσης και ύπνου, ακολουθούμενο από μια επιστροφή στα φυσιολογικά επίπεδα δραστηριότητας¹³.

Η υπόθεση ότι, τα συμπτώματα οφείλονται σε μία επίμονη λοίμωξη ιογενούς φύσης μπορεί να είναι αληθινή, μπορεί και όχι¹⁴, αλλά δεν είναι βοηθητική σε κλινικό επίπεδο αντιμετώπισης. Μια τέτοια εντύπωση μπορεί να ωθήσει τον ασθενή να εκλάβει το ΣΧΚ σαν μια συνεχώς επιδεινούμενη κατάσταση και επομένως να τον κάνει να παραιτηθεί από την προσπάθεια αποθεραπείας του.

Γενικότερα, οποιεσδήποτε πεποιθήσεις ενισχύουν την άποψη ότι η "δραστηριότητα θα έχει αντίθετα ή καταστροφικά αποτελέσματα" καταλήγουν στην αποφυγή της δραστηριότητας¹⁵.

Άλλες απόψεις που πρέπει να υποστηριχθούν εμπεριέχουν πιο εποικοδομητικούς υπαινιγμούς. Για παράδειγμα, η ιδέα ότι πολλές από τις εκδηλώσεις του ΣΧΚ οφείλονται στις νευροφυσιολογικές συνέπειες της αδράνειας παρέχει μια αρκετά θετική εναλλακτική εξήγησης της κλινικής εικόνας¹⁶.

H αντίληψη ότι η νόσος οφείλεται στη δυσλειτουργία του υποθαλαμο-υποφυσιο-επινεφριδιακού άξονα¹⁷ δεν εμποδίζει το σχέδιο αποκατάστασης - επανένταξης και μάλιστα δίνει τη δυνατότητα για έναρξη αντικαταθλιπτικής αγωγής, εάν βέβαια κρίνεται απαραίτητο.

Επίσης, η θεωρία ότι το ΣΧΚ μπορεί να "πυροδοτηθεί" από ένα επεισόδιο οξείας λοίμωξης από τον ιό Epstein - Barr¹⁸ δεν υποδηλώνει αυτόματα μια προοδευτική παθολογία και συνεπώς αφήνει πολλά περιθώρια για μια συζήτηση με τον ασθενή, όσον αφορά σε συγκεκριμένους διαιωνιστικούς παράγοντες.

Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορα μοντέλα που μπορεί να διευκολύνουν στην αντιμετώπιση του ΣΧΚ.

Ο γενικότερος σκοπός του γιατρού είναι να διευρύνει και όχι να αντικρούσει τις ήδη εγκατεστημένες απόψεις, έτσι ώστε να υπάρχει διαθέσιμος ένας ικανός αριθμός πιθανών εξηγήσεων, ως προς την αιτιοπαθογένεια και επομένως αρκετές θεραπευτικές επιλογές. Ο απώτερος σκοπός είναι να μετατοπισθεί το επίκεντρο της συζήτησης από τον αρχικό εκλυτικό παράγοντα στα εμπόδια της αποθεραπείας. Ένα τέτοιο μοντέλο οδηγεί κατά ένα φυσικό τρόπο σε μια τοποθέτηση που θα έχει σαν κύριο θέμα της τους τρόπους αντιμετώπισης αυτών των εμποδίων¹⁵ (πίνακας 2).

Η ύπαρξη παθολογικών αντικειμενικών ευρημάτων κατά την εξέταση δεν θα πρέπει πάντα να συσχετίζεται με το ΣΧΚ. Για παράδειγμα, αν και υπάρχουν αυτοαναφορές για επώδυνους λεμφαδένες, αυτό αποτελεί σύμπτωμα και όχι σημείο. Η κλινικά αξιολογήσιμη λεμφαδενοπάθεια απαιτεί διερεύνηση. Συχνά επίσης μπορεί να βιώνεται μια αίσθηση "πυρετικής κίνησης". Ο αντικειμενικός όμως πυρετός 38^οC) χρειάζεται επίσης λεπτομερέστερο έλεγχο.

Κατά την αρχική εκτίμηση, είναι απαραίτητο να γίνει ο παρακλινικός έλεγχος καθώς και να ληφθεί ένα πλήρες ιστορικό. Σημαντικό ρόλο παίζει η αντικειμενική εξέταση και η εμπειρία. Λίγα σχετικά αποκομίζονται από τις εξετάσεις ρουτίνας και το μεγαλύτερο ποσοστό διαφορικών διαγνώσεων που περιγράφεται μετά από λεπτομερέστερη διερεύνηση είναι 5%¹⁹. Μελέτες εξειδικευμένων για το ΣΧΚ κέντρων κάνουν αναφορές σε σχέση με ανοσοποιητική δυσλειτουργία. Όμως τα ευρήματα αυτά απαντώνται μόνο σε ορισμένους ασθενείς και σπάνια έχουν ουσιαστικό ρόλο, σχετίζονται Δε περισσότερο με την έρευνα του ΣΧΚ. Προς το παρόν, όπως αναφέρθηκε, δεν υπάρχει ένας ειδικός παθογνωμονικός δείκτης ή ομάδα εργαστηριακών εξετάσεων που μπορούν πραγματικά να βοηθήσουν στην ανάλογη πιστοποίηση. Η απόδειξη μιας ψυχικής ή νευρολογικής πάθησης, απαιτεί την ανάλογη ψυχιατρική, νευροψυχολογική ή νευρολογική εκτίμηση.

Οι προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσεις είναι:

Γενική αίματος
Γενική ούρων
Ηλεκτρολύτες
Ουρία
Σάκχ. Αιμ.
Κρεατινίνη
Ca
ANAs
Έλεγχος θυροειδικής λειτουργίας
Εάν κριθεί σκόπιμο:
Κορτιζόνη ορού
RF
Ανοσοσφαιρίνης
Ανοσοσφαιρίνες
Mantoux
Ορολογικό test για v. Lyme
Έλεγχος για HIV

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Πολλές θεραπείες έχουν προταθεί για το ΣΧΚ αλλά λίγες έχουν αξιολογηθεί επαρκώς. Αναποτελεσματικές θεραπείες, συμπεριλαμβάνουν το ιοστατικό ασυκλοβίρη κατά των ερπητοϊών όπως επίσης και αντιμυκητιασικά, όπως η αμοτερικίνη Β.

Πολλές άλλες θεραπείες έχουν διεκδικήσει προκαταρκτική υποστήριξη για κλινικά πειράματα, όπως η ενδομυϊκή χορήγηση μαγνησίου και η ενδοφλέβια σε στάγδην έγχυση χορήγησης ανοσοσφαιρινών²⁰. Καμιά από τις προαναφερθείσες θεραπείες δεν έχει αποδεχθεί επαρκώς αποτελεσματική.

Προς το παρόν είναι σε εξέλιξη έρευνες που, στηριζόμενες στην πιθανή αιτιολογική σημασία της υποκορτικοζολαιμίας στο ΣΧΚ, χορηγούν υδροκορτιζόνη σε διπλή τυφλή μελέτη με placebo. Και οι έρευνες όμως αυτές βρίσκονται ακόμη σε πειραματικό στάδιο²¹.

Η χρήση αντικαταθλιπτικών, σε βιολογικό επίπεδο, στην αντιμετώπιση των ασθενών με ΣΧΚ, μπορεί να βασισθεί:

1) Στην συνύπαρξη καταθλιπτικής διαταραχής, στο 50% των περιστατικών.
2) Στην πιθανή διαταραχή των υποδοχέων 5-HT άλλων μονοαμινών.
3) Στη διαφαινόμενη από προκλινικές και κλινικές μελέτες επίδραση των αντικαταθλιπτικών στη λειτουργία ΗΡΑ άξονα²².

Τα αντικαταθλιπτικά χορηγούνται πολύ συχνά στο ΣΧΚ. Συνήθως, είναι εύκολο να πείσει κανείς τον ασθενή να λάβει κάποια αγωγή, υπό την προϋπόθεση όμως ότι ο γιατρός έχει επίγνωση των δυνητικά αρνητικών υπαινιγμών που συνεπάγεται η λήψη τους ("τα αντικαταθλιπτικά είναι για ψυχολογικά νοσήματα - το πρόβλημά μου είναι διαφορετικό"). Η χρήση τους δικαιολογείται είτε στη βάση ότι η κατάθλιψη αποτελεί μια κατανοητή συνέπεια του ΣΧΚ, είτε στη βάση ότι αποτελούν "ευρέως φάσματος" μέσα, που επιδρούν στον πόνο, τον ύπνο, την ενέργεια, όπως και στη διάθεση. Ένα επιπλέον επιχείρημα χορήγησής τους, αποτελεί το πρόσφατο εύρημα της πιθανής σεροτονινεργικής δυσλειτουργίας στο ΣΧΚ. Παρά το ότι χρησιμοποιούνται ευρέως στο ΣΧΚ, οι ενδείξεις αποτελεσματικότητάς τους στο συγκεκριμένο σύνδρομο είναι εκπληκτικά ανεπαρκείς. Αν και η αλληλεπικάλυψη της καταθλιπτικής διαταραχής με το ΣΧΚ παρέχει μία έμμεση απόδειξη, τα πειράματα ελέγχου στο ΣΧΚ και το σχετιζόμενο σύνδρομο της ινομυαλγίας ήταν λιγότερο ενθαρρυντικά. Τα αντικαταθλιπτικά είναι αποτελεσματικά στη μικρής διάρκειας αντιμετώπιση του πόνου και της κόπωσης, συνήθως σε χαμηλότερες δόσεις από αυτές που χορηγούνται στην ψυχιατρική. Δεν υπάρχουν όμως αποδείξεις σχετικά με τη μακρόχρονη αποτελεσματικότητά τους και οι περισσότερες ενδείξεις στο ΣΧΚ προτείνονται από μη-ελεγχόμενες, ανοιχτές ή μεμονωμένων περιστατικών μελέτες¹³.

Η γνωσιακή συμπεριφεριολογική ψυχοθεραπεία στο ΣΧΚ

Η γνωσιακή θεωρία, προσπαθεί να εξηγήσει πως συγκεκριμένοι στρεσσογόνοι παράγοντες μπορούν να επισπεύσουν το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης σε άτομα που έχουν προδιάθεση και κατόπιν πως, οι διάφοροι γνωσιακοί, συμπεριφεριολογικά, σωματικοί και κοινωνικοί παράγοντες, διαδρούν στη διαιώνισή του.

Πολλές μελέτες ασχολήθηκαν με την αποτελεσματικότητά της. Μια πρώιμη τυχαίας κατανομής μελέτη στο Sydney της Αυστραλίας δεν ήταν ενθαρρυντική, εφόσον βρέθηκε ότι τα άτομα που αντιμετωπίστηκαν με γνωσιακή προσέγγιση δεν παρουσίασαν καλύτερη πρόγνωση από εκείνους που έτυχαν απλής ιατρικής περίθαλψης. Τα γενικότερα όμως αποτελέσματα δείχνουν ότι αυτή η μορφή θεραπείας είναι πλέον αποδεκτή από τους ασθενείς, και ασφαλής²³.

Οι στόχοι της γνωσιακής προσέγγισης είναι:

1 ) να αναφερθούν οι παρατηρήσεις που αφορούν τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με σύνδρομο χρόνιας κόπωσης,

2) να σκιαγραφηθούν τα γνωσιακά πιστεύω των ασθενών σχετικά με τη νόσο και

3) να προταθεί μια γνωσιακή θεωρία αιτιολόγησης αυτής της κατάστασης.

Οι αναφορές και τα αποτελέσματα πολλών μελετών στις οποίες έγινε αντιμετώπιση με Γνωσιακή - Συμπεριφεριολογική θεραπεία σε ασθενείς που ανταποκρίνονταν στα κριτήρια του ΣΧΚ, συνοψίζονται σε όσα πιο κάτω περιγράφονται^{9,10,23,24,25,26}.

Θεμελιώδεις υποθέσεις

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας τα θέματα στις υποθέσεις των ασθενών είναι αξιοσημείωτα συνεπή.

1) Το πιο κοινό θέμα που αναδύεται αφορά στους υψηλούς στόχους, συνήθως εμπεριέχοντας τον υπαινιγμό ότι η αδυναμία ανταπόκρισης σε αυτούς θα αποτελεί αποτυχία ως άτομο ή απόρριψη από τους άλλους π.χ. "Εάν δεν ανταποκριθώ σε όλες τις υπευθυνότητές μου, τότε για τους άλλους θα είμαι διαρκώς ένας αποτυχημένος. Αυτά τα στάνταρτς τυπικά εμφανίζουν την ποιότητα του "όλα ή τίποτα". Π.χ. "Εάν δεν επιτεύξω όλους τους σκοπούς της καριέρας μου, τότε δεν αξίζω".

2) Το δεύτερο κοινό θέμα, αφορά στη σημασία της ψυχολογικής δύναμης και τη μη αποδοχή των αρνητικών συναισθημάτων ή αδυναμιών. Π.χ. "Δεν θα πρέπει ποτέ να αποδεχθώ τις δυσκολίες" και "Είναι κουτό να έχω μίζερες σκέψεις".

Συνεπώς στο ΣΧΚ τα άτομα κάνουν υποθέσεις που υπαινίσσονται ότι ο αυτοσεβασμός και η αποδοχή από τους άλλους έχουν σαφή εξάρτηση από την επίτευξη υψηλών αποδόσεων στις περισσότερες σφαίρες της ζωής, οι οποίες επιπλέον θα πρέπει να επιτευχθούν χωρίς ενδείξεις αδυναμίας ή παραπόνων. Οι προσδοκούμενες συνέπειες μη ανταπόκρισης είναι αποτυχία και απόρριψη.

Οι μνήμες των εξεταζόμενων ως προς τις εμπειρίες της παιδικής ηλικίας προτείνουν ότι οι υποθέσεις που σκιαγραφήθηκαν παραπάνω, πιθανότατα προκύπτουν σαν αποτέλεσμα μιας ανατροφής όπου η αναγνώριση, η αποδοχή και η αγάπη είναι εξαρτημένες από την ανταπόκριση σε υψηλούς στόχους και στις γονεϊκές προσδοκίες, ενώ η αποδοχή των δυσκολιών ή η έκφραση αρνητικού συναισθήματος προκαλεί μια αρνητική ανταπόκριση^10,23.

Θεραπευτικός σχεδιασμός

Το γνωσιακό μοντέλο παρέχει σαφείς προτάσεις για την αντιμετώπιση των ασθενών με ΣΧΚ. Η κλινική εμπειρία έχει τονίσει διάφορα σημεία σαν ιδιαίτερα σημαντικά.

Η απόπειρα μιας ψυχιατρικής προσέγγισης μπορεί να σημαίνει για τον ασθενή ότι έχει ψυχολογικά προβλήματα και ότι θεωρείται από τους άλλους σαν αδύναμος και υπεύθυνος για τη συμφορά του. Οι στρατηγικές επίτευξης μιας θετικής δέσμευσης στοχεύουν στο να μην εκείνος αισθανθεί ότι απειλείται ως προς τις δικές του απόψεις. Σε αυτές συμπεριλαμβάνεται η πρόληψη επαρκούς χρόνου για την ανάπτυξη μιας αμοιβαίας κατανόησης του θέματος καθώς και η έμφαση στο ότι αν και ένα πρόβλημα είναι εν μέρει ψυχικής αιτιολογίας, αυτό δεν σημαίνει ότι το άτομο είναι αξιόμεμπτο. Είναι επιβοηθητικά για τον εξεταζόμενο να του εξηγηθεί ότι αυτό που τον κάνει ευάλωτο σε σχέση με τις δυσβάσταχτες, κατά την εκτίμησή του, απαιτήσεις είναι τα υψηλά του στάνταρτς όσον αφορά στην απόδοση και την υπευθυνότητα και όχι το αντίθετο^23,24,26.

Οι πάσχοντες συνήθως αρχίζουν με μία απλή σωματική εξήγηση του προβλήματος τους ("Όλα τα συμπτώματά μου προξενούνται από έναν ιό"). Αντί να αμφισβητηθεί αυτή η εξήγηση άμεσα, είναι προτιμότερο να βασιστεί κανείς πάνω στο ήδη υπάρχον από τον ίδιο επεξηγηματικό μοντέλο. Αρχικά, θα πρέπει να διαχωρισθούν οι επισπευστικοί και οι διαιωνιστικοί παράγοντες της νόσου, και στη συνέχεια να γίνει η παρατήρηση ότι οι γνωσιακοί και συμπεριφεριολογικοί παράγοντες παίζουν κάποιο ρόλο στη διαιώνισή της. Κατ' αυτό τον τρόπο ο θεραπευτής και ο παρουσιαζόμενος μπορούν να συνεργασθούν, να εστιάσουν την προσοχή τους σε σκέψεις και υποθέσεις και να πειραματιστούν έτσι ώστε να μπορέσει να αξιολογηθεί η συμβολή αυτών των παραγόντων^25,26.

Η καταγραφή των επιπέδων δραστηριότητας και συμπτωμάτων τυπικά δείχνει την αμφιταλάντευση του ατόμου μεταξύ απόπειρας δραστηριότητας και "υποτροπής". Η προσχεδιασμένη δραστηριότητα, που θα δίνει έμφαση στην εξομάλυνση αυτών των αμφιταλαντεύσεων ρυθμίζοντας τόσο την ελάττωση της προσπάθειας για επίτευξη όσο και την ελάττωση της τάσης για περισσότερη ανάπαυση, αποτελεί ένα βοηθητικό μέσο σταθεροποίησης του επιπέδου δραστηριότητας στα πρώιμα στάδια της θεραπείας^9,26.

Οι ασθενείς συνήθως προτείνουν μη ρεαλιστικούς, φιλόδοξους στόχους για τη θεραπεία. Αυτό είναι αναμενόμενο λόγω της ακραίας φύσης των υποθέσεών τους ως προς την απόδοση.

 Η διαπραγμάτευση λογικών στόχων για την αντιμετώπιση μπορεί να τους απεγκλωβίσει από την επαναλαμβανόμενη αποτυχία που απορρέει από τις απόπειρες επίτευξης της απόδοσης προ της νόσου και μάλιστα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Πιθανόν είναι σημαντικό να μετακινηθούν οι άμεσοι στόχοι του εξεταζόμενου, θα πρέπει όμως και να βοηθηθεί στο να αποφεύγει την υπερβολική ανάπαυση^10,23.

Η σχολαστική ολοκλήρωση τεραστίων ποσοτήτων εργασίας καθώς και η αποτυχία έκφρασης σκέψεων και συναισθημάτων μπορεί να εφησυχάσει το θεραπευτή και να τον οδηγήσει σε λανθασμένη αίσθηση ασφάλειας. Τέτοια συμπεριφορά, εκ μέρους του ασθενούς, είναι απίθανο να οδηγήσει σε μακροπρόθεσμη βελτίωση δεδομένου ότι μπορεί να υποκρύπτει διαφωνία και να σχετίζεται με τις υποθέσεις του, σχετικά με τι πρέπει να κάνει για να είναι αποδεκτός από τους άλλους. Εάν προκύψει παρόμοιο πρόβλημα τότε θα πρέπει να συμπεριληφθεί στην αρχική διατύπωση και να αντιμετωπισθεί άμεσα στη θεραπεία σαν μια πιθανή εκδήλωση του θεμελιώδους προβλήματος^9,24.

Η επιτυχημένη θεραπεία απαιτεί από τον κλινικό να έχει επίγνωση των υποθέσεων του ατόμου και να το βοηθήσει να τις τροποποιήσει. Ενδείξεις για την τροποποίησή τους μπορούν να προκύψουν από τους προτεινόμενους από αυτό στόχους και τη σχέση με το θεραπευτή. Μπορούν επίσης να προκύψουν από τα γενικά θέματα των συνεκφραζόμενων σκέψεων του.

Εάν διατυπωθούν δύσκολες, απόλυτες και μη ρεαλιστικές υποθέσεις για μελλοντική απόδοση, τότε υπάρχει μεγάλος κίνδυνος πρώιμου τερματισμού της θεραπείας ή υποτροπής.

Επίσης, εάν ο θεράπων προσπαθήσει απλά να αποσπάσει τις σκέψεις του πάσχοντας όσον αφορά στην απόδοση και την ανάπαυση, αυτό μπορεί να αποβεί επικίνδυνο και να προκαλέσει μη αναστρέψιμη ζημιά στην θεραπευτική σχέση και πιθανή εμφάνιση κατάθλιψης, εάν εκείνος θεωρήσει ότι εκλαμβάνεται σαν αποτελεσματικός και υπεύθυνος για τα προβλήματά του^24,25.

Είναι προφανές ότι το ΣΧΚ δεν μπορεί να αποτελεί μια ομοιογενή κατάσταση και ότι οι παρατηρήσεις που διατυπώνονται μπορεί να μην είναι σχετικές με όλες τις περιπτώσεις.

Η γνωσιακή προσέγγιση δεν αποκλείει ένα συγκεκριμένο οργανικό υπόστρωμα ή υποστρώματα για την ασθένεια, αλλά μάλλον τονίζει το ρόλο των σκέψεων και των συμπεριφορών στην προδιάθεση και στη διαιώνιση της κατάστασης. Αν και είναι σαφές ότι απαιτείται περαιτέρω έρευνα όσον αφορά την αξιοπιστία της θεωρίας η γνωσιακή προσέγγιση εφιστά την προσοχή σε συγκεκριμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις για αυτή την αγχογόνα και εξουθενωτική νόσο.

Συμπεράσματα

Η χρόνια κόπωση και το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης έχουν αναγνωρισθεί ως ένα σύνηθες κλινικό πρόβλημα, το οποίο όμως εμφανίζει σημαντικές δυσκολίες στην γενικότερη αντιμετώπισή του.

Τελευταία συσσωρεύονται όλο και περισσότερες αποδείξεις από νευροενδοκρινολογικές μελέτες, καθώς και άλλες που αφορούν στην προσωπικότητα, στην ψυχιατρική συμπτωματολογία και στη λειτουργική έκβαση του ασθενή και υποδηλώνουν ότι το ΣΧΚ δεν αποτελεί μια "άτυπη κατάθλιψη" όπως είχε υποτεθεί παλαιότερα.

Σε ένα τέτοιο σύνδρομο λοιπόν, η πρόκληση στην αξιολόγηση και στη θεραπεία, είναι να καθορισθεί η έκταση στην οποία αυτές οι νευροψυχολογικές διαταραχές σε συνδυασμό με πιθανά συνυπάρχουσες ψυχικές παθήσεις πλήττουν το καθημερινό επίπεδο λειτουργικότητας των ασθενών.

Μέχρι στιγμής, οι πιο πειστικές θεραπευτικές ενδείξεις σχετίζονται με ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση καθώς και θεραπείες υποκατάστασης.

Τα αποτελέσματα της Γνωσιακής Συμπεριφεριολογικής Ψυχοθεραπείας κρίνονται αρκετά ικανοποιητικά στους πάσχοντες από ΣΧΚ.

Οι θεραπείες που απευθύνονται στον HPA άξονα ή στην σεροτονινεργική δυσλειτουργία, είναι προς το παρόν υπό αξιολόγηση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. THOMAS PK. The chronic fatigue syndrome: What to we know? Br Med J 1993, 306: 1557-1558.

2. MANU P, MATTHEWS DA, LANE TJ. The mental health of patients with a chief complaint of chronic fatigue. A prospective evaluation and follow-up. Arch Intern Med 1998, 148: 2213-2217.

3. WESSELY S, POWELL R. Fatigue syndromes: A comparison of chronic "postviral" fatigue with neuromuscular and affective disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989, 52. 940-948.

4. KRUESI MJ, DALE J, STRAUS SE. Psychiatric diagnoses in patients who have chronic fatigue syndrome. J Clin Psychiatry 1989, 50: 53-56.

5. POWELL R, DOLAN R, WESSELY S. Attributions and self-esteem in depression and chronic fatigue syndromes. J Psychosom Res 1990, 34: 665-673.

6. DEMITRACK MA. Chronic fatigue syndrome: A disease of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis? Ann Med 1994a, 26: 1-5.

7. LEWIS G, WESSELY S. The epidemiology of fatigue: More questions than answers. J Epidemiol Commun Health 1992, 46: 92-97.

8. VAN HIUDENHOVE B, ONGHENA P, HELLIN J. Does high "action proneness" make people more vulnerable in chronic fatigue syndrome? A controlled psychometric study J Psychosom Med 1995. 39: 633-640.

9. SHARPE M, HAWTON K, SIMKIN S ET AL. Cognitive therapy for chronic fatigue syndrome: A randomized controlled trial. Br Med J 1996, 312: 22-26.

10. BUTLER S, CHALDER T, RON M, WESSELY S. Cognitive behaviour therapy in chronic fatigue syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991, 54: 153-158.

11. AX S, GREGG VH, JONES D. Chronic fatigue syndrome: Suffers evaluation of medical support. J R Soc Med 1997, 90: 250-254.

12. PLIOPLYS AV, PLIOPLYS S, DAVIS JS. Meeting the frustrations of chronic fatigue syndrome. Hosp Pract 1997, 32: 147-150.

13. SHARPE M, CHALDER T, PALMER I, WESSELY S. Chronic fatigue syndrome: A practical guide to assessment and management. Gen Hosp Psychiatry 1997, 19: 185-199.

14. GOW J, BEHAN P, SIMPSON K, McGARRY F ET AL. Studies of enteroviruses in patients with chronic fatigue syndrome: Clin Infect Dis 1994, 18 (Suppl 1): S126-S129.

15. PETRIE K, MOSS-MORRIS R, WEINMAN J. The impact of catastroohic beliefs of functioning in chronic fatigue syndrome: J Psychosom Res 1995, 39: 31-37.

16. KLUG G, McAULEY E, CLARKS S. Factors influencing the development and maintenance of aerobic fitness: Lessons applicable to the fibrositis syndrome: J Rheumatol 1989, 16 (Suppl 19): S30-S39.

17. DEMITRACK MA, DALE JK, STRAUS SE, LAUE L, LISTWAK SJ, KRUESI MJP, CHROUSOS GP, GOLD PW. Evidence for the impaired activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1991, 73: 1224-1234.

18. WHITE P, GROVER SA, KANGRO HO ET AL. The validity and reliability of the fatigue syndrome that follows glandular fever. Psychol Med 1995, 25: 917-924.

19. SWANINK C, VERCOULEN J, BLEIJENBERG G, FENNIS J, GALAMA J, VAN DER MEER J. Chronic fatigue syndrome: A clinical and laboratory study with a well-matched control group, J Intern Med 1995, 237: 499-506.

20. STEA J, FRIED W. Remedies for a societys debilities: Medicines for neurasthenia in Victorian America. NY State J Med 1993, 93: 120-127.

21. McKENZIE R, O FALLON A, DALE J ET AL. Low-dose hydrocortisone for treatment of chronic fatigue syndrome: A randomized controlled trial. J Am Med Assoc 1998. 280: 1060-1066.

22. CLEARE AJ, WESSELY SC. Chronic fatigue syndrome: A stress disorder? Br J Hosp Med 1996, 55: 571-574.

23. DEALE A, CHALDER T, MARKS, J, WESSELY S. A randomised controlled trial of cognitive behaviour versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome. Am J Med 1997, 154: 408-414.

24. SHARPE M. Congitive-behavioral therapy for patients with chronic fatigue syndrome. How? In: Demitrack M, Abbey S (eds) Chronic Fatigue Syndrome: An Integrative Approach to Evaluation and Treatment. Νew York, Guildford Press, 1996b: 240-262.

25. BECK AT. Cognitive therapy of depression: New perspectives. In: Clayton PJ, Barren SE (eds) Treatment of depression: Old controversies and new approaches. New York, Raven Press. 1983: 265-290.

26. ABBEY SE. Somatization, illness attribution and the sociocultural psychiatry of chronic fatigue syndrome. In: Bock G. Whelan J (eds) Chronic Fatigue Syndrome. CIBA Foundation Symposium, Chichester, Wiley, 1993 238-261.

Α. ΦΩΤΙΑΔΟΥ, Ν. ΚΟΥΤΟΥΒΙΔΗΣ,

Σ. ΗΛΙΑΣ, Β. ΠΑΠΑΛΗΜΝΑΙΟΥ*
Ψυχιατρ. Τμήμα Νοσ. Ελλην. Ερυθρός Σταυρός.

*Γ' Παθολ. Κλινική Νοσ. Ελλην. Ερυθρός Σταυρός

 

Πηγή

Ανάρτηση chiourea.gr  στο ΥΓΕΙΑ (ΨΥΧΙΚΗ/ΣΩΜΑΤΙΚΗ)-Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης (CFS)

Διαβάστε επίσης:

• Σύνδρομο Χρόνιας Κόπωσης (CFS)